Bestelformulier relatiehoroscoop € 24,95

Gegevens van de besteller:
	Man Vrouw
Achternaam:
Voorletters:
Straat + huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
E-mailadres:
Telefoon:

Gegevens voor de horoscoop:
Persoon 1:
	Man Vrouw
Achternaam:
Voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum:	- - (dd-mm-jjjj)
Geboortetijd:	: (uu:mm)
Geboorteplaats:
Geboorteland:

Persoon 2:
	Man Vrouw
Achternaam:
Voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum:	- - (dd-mm-jjjj)
Geboortetijd:	: (uu:mm)
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Opmerkingen:
Ik machtig Astro Media het verschuldigde bedrag van € 24,95 (plus verzend- en administratiekosten) automatisch van mijn rekening af te schrijven en ontvang bij de horoscoop gratis een hanger met sterrenbeeldedelsteen t.w.v. € 6,95.
Bankrekeningnummer:
Ik betaal binnen 10 dagen na ontvangst van de horoscoop door middel van een acceptgiro en ontvang dus GEEN gratis hanger met sterrenbeeldedelsteen.